在过去看高血压，就是给患者量一下血压，血压高了，开点药吃就可以了。现在通过到贵州省高血压诊疗中心学习以后，觉得看高血压很丰富多彩，要查原因，查心血管疾病。通过这次跟随余教授到医院参加教学查房，获益良多，特地把这个经验分享给大家。
一、病例汇报
高血压病史的问诊需具有条理性及逻辑性，不能东一榔头西一棒子，要做到有的放矢的询问。
（一）病史汇报：
患者女性41岁，因“发现血压高7年，头痛6年，头昏4天”入院。
1、病史7年前患者因输尿管结石就医院测血压偏高（记不清），当时无头昏、头痛，无心悸、胸闷、胸痛，无乏力、呼吸困难等症，之前无反复发热、感冒，夜尿0次，服用降压药物数天后复测血压降至正常后自行停药（具体用药不详，血压值不详），后未复测血压。
6年前无明显诱因出现头昏、头痛，头痛为颅顶阵发性胀痛，全天均可出现，夜尿0-1次，就医院，未测血压，行颅脑CT未见异常,未治疗，后症状反复发作。期间自行予药店测血压波动在/-mmHg左右，均未服用降压药。
4天前患者无明显诱因感头昏，为阵发性昏沉感，持续约1-2秒，偶感头部胀痛，就诊于当地卫生院测血压/mmHg，考虑患者血压原因不明，建议患者转我院进一步诊治，故门诊以“高血压原因”收治我科。病来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
初中时测血压正常，年打工至病前体检测血压均正常。2年生第一胎期间测血压正常（具体值记不清）。
无吸烟及饮酒史，无高血压家族史。
2、体格检查BP/mmHg。发育正常，营养良好,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,四肢肌力正常，活动自如。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：WBC5.07*10^9/L，RBC4.69*10^12/L，HGBg/l，HCT39.8%，PLT*10^9/L。
尿常规：未完善。
血生化：Cre55.84umol/L，UA.72umol/L，K3.5mol/L，总胆固醇4.49mmol/L，甘油三酯1.71mmol/L，高密度脂蛋白1.56mmol/L，低密度脂蛋白2.7mmol/L。血糖4.5mmol/L。肌钙蛋白：0.ng/ml。心肌酶、肝功能未见异常。同型半胱氨酸：10.8umol/L。
甲功：TSH0.88mIU/L，FT37.75pmol/l，FT.99pmol/l。
高血压四项（立位2小时）：肾素活性：3.20ng/ml/hr，醛固酮：.29pg/ml，醛固酮/肾素活性比值：5.07Ratio。
24小时尿蛋白：尿量2.4L，尿蛋白定量mg/24h，尿微量白蛋白30.5mg/L（参考值0-30），总蛋白0.05g/L（参考值0.01-0.14）。
心电图:窦性心律，HR75次/分，未见ST-T改变。
胸片：心、肺、膈未见确切异常征象。
中腹部CT：双侧肾上腺未见明显增粗，双肾内未见明显异常密度影，双侧输尿管上段稍扩张，腹膜后未见肿大淋巴结影，腹膜腔未见积液。
心脏彩超：左房内径24mm，左室内径43mm，左室后壁厚度11mm，室间隔厚度9mm，右室流出道25mm，射血分数73%，缩短分数41%。
颈动脉彩超：双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。
双肾及肾血管超声：双肾动脉血流未见明显异常。
24小时动态血压：全天平均血压/93mmHg，白天平均血压/96mmHg，夜间平均血压/86mmHg。
4、目前诊断高血压3级很高危组
5、治疗1）非洛地平缓释片5mg每日1次
2）琥珀酸美托洛尔47.5mg，每日1次
二、教授查房高血压患者的问诊极其重要，详细、细致以及有逻辑性的问诊是明确高血压原因首要的关节点。应抓住患者血压升高的时间，由远及近，作细致入微的询问。
1、核对病情
患者病情的核对，可以找出其病史中不确切的部分，从而得出真实的信息。
管床医师汇报病史后，余教授询问有无下一步的诊疗计划，管床医生告知嘱患者定期监测血压，规律服用降压药物，且目前血压控制较好，波动在-/70-80mmHg。
余教授再次询问高血压四项是卧位查还是立位查，管床医师回答是立位查，余教授询问立位是多长时间，管床医师回答是立了2个小时。余教授说这是专业水准的汇报。但强调了病史汇报中存在的不足，就是在汇报动态血压的时候，不能说成血压波动多少，应直接说出血压数值，如白昼平均血压/96mmHg，夜间平均血压/86mmHg。
余教授指出：高血压3级不能作为诊断，要写为高血压3级，原因待排，要把心脏的症状写上。患者以前有过贫血，现在血常规仍有贫血，应加强饮食。其钾离子偏低，应及时复查，并予完善24小时尿钾检查。完善餐后血糖检查。同时应测量四肢血压。
听了余教授的再三的询问，我受到了很大的触动，对教授的细致以及兢兢业业的精神感到由衷的敬佩。
余教授亲切的询问患者：你上初中、高中测过血压没有啊？
患者回答没有。
余教授再次询问那你打工时测过没有呢？
患者回答测过但是不知道具体数值，但没有告诉其血压高。
余教授和蔼的说道，你是2年生的孩子，那生孩子的时候血压是多少呢？
患者回答说没有测过。
余教授又再问道，那你孩子生了测过血压没有？
患者回答生了孩子后大概半年后查出贫血，量血压偏低。
余教授继续问道，你孩子几岁了？
患者回答17岁了。
从以上详细的询问，余教授将患者血压的询问形成了一个时间轴，即入学、工作、怀孕及分娩，为什么要这样详细的询问，我细细的思量着，恍然间，似乎有点明白了余教授这样询问的目的。
不同时期发生的高血压考虑的原因不同。如果患者在初中的时候测过血压是高的话，那么青少年的高血压要警惕慢性肾小球肾炎引起的血压升高。诊断弄明白了，治疗自然是更合理些。
余教授说，患者是因为“输尿管结石发作时”医院发现血压高，也就是肾绞痛时发现的血压高，为什么要强调这一点呢，因为正常血压的患者在肾绞痛、胆绞痛发作时血压也可升高。所以这个血压不能作为高血压发病时间的标准，关键是要问她后来的情况，患者疼痛缓解后有没有再次测血压，患者回答说疼痛缓解后医生未再给她测血压，也没有服用降压药。
由此，我反问了一下我自己，如果当我碰到这种情况时该怎么办呢？或许我也不会继续给这个患者监测血压，可能会叫她有时间就自己测一下，医院看。这也告诉了我们，对疾病的认识不能想当然，更不能一蹴而就，认为就一定是那时发现的血压升高。病史的不准确将会引起治疗上的困扰。
2、要分析高血压的原因不同的疾病都可以引起血压升高，如青少年时期的肾小球肾炎、怀孕期间发生的妊娠高血压、原发性醛固酮增多症引起的血压增高、嗜铬细胞瘤导致的阵发性的血压升高等。对以上高血压病因的分析，要从患者描述的症状中抽丝剥茧、管中窥豹，由此才能判断出患者高血压的原因。
余教授询问患者，那时候（发现血压高时）有没有发烧、感冒啊？
患者回答没有。
余教授继续亲切的询问患者，你是6年前出现的头顶部胀痛吧？
患者说是的。
余教授再次询问，你头痛是那个地方痛得比较厉害啊？
患者回答是头顶部痛得要厉害点。
余教授又再次询问，那你哪个时间痛得要明显一点啊，是早晨、上午、中午、下午还是傍晚？
患者告知中午头痛较明显，下午有时也有头痛，但时间不多。
余教授又问道，你几点钟起床啊？
患者回答说6点过就起床。
余教授继续问道，那你起床的时候头痛不痛啊？
患者说不痛的。
为什么余教授要这么详细的询问患者头痛发作的部位和头痛发作的时间呢，我暗自思考着，突然间，忽记起我刚到高血压诊疗中心培训时，第一次去医院听余教授讲课时，他反复强调了高血压与头痛的关系。
那天余教授说，高血压一天有两个高峰，早上6-8点和下午6-8点，高血压患者如果这个时候出现的头痛，就是原发性高血压引起的头痛。而如果高血压患者是全天都头痛的话，那么考虑原发性醛固酮增多症引起的头痛。一个人，他星期一到星期五上班就头痛，星期六和星期天不上班就不头痛，那么就是原发性高血压引起的头痛。如果不是上班期间出现的头痛，就要考虑原发性醛固酮增多症。而询问患者发现血压高之前有没有发烧、感冒的病史，则是要排除有没有大动脉炎引起血压升高的可能。
一个小小的头痛症状，就蕴含着这么多的学问，这是我以前始料未及的，也从未想过，想到此，我不觉明厉，内心却也羞愧不已。
3、要询问心脑肾的情况高血压引起心脏、大脑和肾脏损害的初期症状，临床上很多医生并没有给予更多的