年03月21日晚上七点，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽邀请，到医院高血压科病房进行教学查房。
这是当晚查房的第二位患者，其儿子是省中心第八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员、水城县玉舍镇卫生院大田村医生邓江喜，他发现自己的母亲血压突然升高，怀疑是继发性高血压，于是送患者来住院诊疗。教学查房时，邓江喜主动向余振球老师汇报患者病史：
患者54岁，女性，18岁妊娠第一胎、20岁妊娠第二胎均未测血压，9+年前做胆囊手术时测血压/74mmHg，2+年前测血压+/84mmHg，后未测血压。11天前测血压/mmHg，之前无发热、咽痛，当时有头昏、头痛，监测3天血压均高于/90mmHg，近1月出现半卧位、不能平躺。既往有10多年“支气管炎”病史，每次予以输液就好了，最近一次发作时去年春天，当时未测血压。
一、病历资料余振球核实病史并修改病例因“头昏、头痛1+月，发现血压升高10+天”入院。
1、病史现病史：1+月前患者无明显诱因出现头昏、头痛，伴视物模糊、旋转，无感冒、咳嗽，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，伴夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，诉可步行上3楼。
10+天前家属自行测血压发现血压升高，波动在-/90-mmHg，最高血压/mmHg，上述症状持续存在，无明显夜尿增多，无进行性加重。未予特殊治疗。现为进一步诊治，就诊我院门诊，门诊以“1、高血压，2、头昏原因？”收住我科。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重增减不详。
既往史：自诉慢性胃炎病史10+年，长期腹痛，餐后可加重，未规律口服药物治疗。既往曾行胆囊手术。否认“糖尿病、肾病、支气管哮喘、冠心病”等病史。
个人史：无吸烟、饮酒史，无高血压家族史，有“氨咖*敏片”依赖史。
2、查体脉搏84次/分，四肢血压：右上肢/95mmHg,左上肢/98mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/99mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。神经系统阴性。
3、辅助检查血常规：RBC4.48T/L，Hbg/L，WBC5.37G/L，PLTG/L。
尿液检查：PRO-，BLD+-↑，WBC2+↑。
微量白蛋白（24小时尿）；16.07mg/24h。24小时尿总蛋白92.65mg/24h。
血生化：K4.35mmol/L,Cr56umol/L，UAumol/L。ALT21U/L，AST22U/L。TG1.46mmol/L，HDL-C2.85mmol/L，T-CHO3.78mmol/L。Glu5.03mmol/L。HCY13.69μmol/L。BNP21.28pg/ml。
甲功：T31.98nmol/l，T.18nmol/l，TSH1.76mIU/L。
超敏C反应蛋白：5.34mg/L↑。
心电图：窦性心律HR84次/分。
心脏彩超：左房内径29*40mm,左室舒张末期内径45mm,左室后壁厚度8mm,室间隔厚度9mm,EF值78%。提示：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能降低。
颈部血管超声：双侧颈动脉未见明显异常。
肾血管超声：双侧肾动脉未见明显异常。
腹部超声：脂肪肝，肝脏囊肿。
24小时动态血压：全天血压平均值：.4/85.2mmHg,白天血压平均值：.8/87.5mmHg,夜间血压平均值：.8/73.2mmHg，昼夜血压变化节律：SYS夜间下降15.6%。
胸部正侧位片：胸部未见明显异常。
头颅CT：未见明显异。
4、初步诊断1）原发性高血压病3级很高危组
2）高血压性心脏病？
3）慢性胃炎
5、治疗方案硝苯地平控释片30mgqd
血塞通
二、教授查房余振球核实患者胸痛范围1、点评听完邓江喜病例汇报，医院高血压科主治医生娄伦生补充病史，余振球翻阅病历资料并点评：
1）无夜尿增多，这是结论性语言，现病史中不能有结论性的语言。应写成如：夜尿0-1次，白昼尿5次。小便说了白昼、夜尿具体情况，在书写一般情况时不能说二便如常，一定要写成小便几次。
2）不能有评论性语言，吃什么降压药，降压效果好不好这类的话不能写，只能说血压具体数值。
3）患者在10+天前有无测血压，既往血压情况要记录，即便此次为人生首次测血压，既往未测血压这句话要写上，这是栏目，如同手术外伤史有无都应该写。
2、核对病史余振球问：患者半卧位、不能平躺多久了？
邓江喜答：2-3月，夜间要睡高枕头。
（患者需高枕卧位，这是心功能不好的表现，BNP正常暂不考虑心力衰竭，就要考虑冠心病。）
余振球问：现在走一公里需要歇几次？现在能提一桶水吗？
患者答：能提一桶水，但现在平路走一公里要歇2-3次。
余振球问：晚上胸痛不痛？夜间睡觉憋醒过没有？
患者答：夜间痛醒过，这个地方，走路也气喘，休息几分钟就会好转。（患者用手指着剑突下，范围约1cm2）。
余振球笑说：患者这段描述就是按着书本典型冠心病说的。
余振球问：你生有几个孩子？怀孕时双下肢肿不肿？
患者答：生有2个孩子，下肢不肿都没肿过。
（患者妊娠期高血压疾病可能性不大。）
余振球问：糖尿病有没有？餐后血糖查了吗？
管床医师答：没有糖尿病，未查餐后血糖。
（高血压患者餐后2小时血糖要作为常规进行检查。）
余振球问：你抽烟吗？
患者答：不抽。
余振球问：你爸爸抽烟吗？
邓江喜答：抽，而且经常是在一起的时候也抽。
（患者有被动吸烟史。）
余振球问：血脂高不高？
管床医师答：不高。
余振球问：胆囊炎有没有？
邓江喜答：胆囊切了，9+年前切了就好了。
（腹部B超要着重看一下胆管内结石情况。）
余振球问：有肾结石没有？
患者儿子答：没有。
余振球问：月经还有吗？
患者回答：停了半年了。
3、分析病情梅丽分析病情余振球请梅丽就该患者情况先进行分析：这个患者从高血压问病史中了解到，患者2+年前、9年前血压不高，之后未测血压，有症状2-3月未测血压，直至10+天前发现血压高。从病史、体格检查、辅助检查、动态血压情况，目前考虑原发性可能性大。原发性高血压随年龄增加，发病率增加。
病程中血压最高达/mmHg，结合同型半胱氨酸大于10umol/L，有被动吸烟史，故考虑原发性高血压3级极高危组。患者无糖尿病、血脂高，月经刚结束，有雌激素保护，故心血管危险因素不多。但患者有症状，疑似心绞痛，可以完善冠脉CTA检查。
余振球教学查房余振球继续分析：首先，患者动态血压为刚入院时未服药状态就完善了，这一点干得漂亮，时机抢得好，这是一个自然的血压。从刚打出动态血压曲线图看，患者早晨血压不高，下午2-4点，6-8点血压均是高的，有2个高峰，波动较大，现患者高血压是明确的。
下午、晚上搞，晨起不高，要考虑血压波动大。血压波动大原因：①使用短效药物，未按规律服药，②老年人，③肾结石发作，④心血管病发作时。
现在问出心脏病症状来了，就要继续找病因。患者整个病史很清楚，近3月来晚上不能平卧，白天不能走，走路气喘，伴上腹部疼痛，症状像冠心病，需按冠心病系列检查，先背动态心电图，或者行运动试验。
血压波动大可以用心血管病发作解释，所以需高度怀疑冠心病，故完善冠脉CTA比较恰当。现患者活动耐量降低，步行1公里歇2-3次，活动减少，就会引起一系列的问题，如肥胖、肌肉萎缩、2型糖尿病，故遇到问题好事需要解决及查清楚。
该患者症状与危险因素不相称，症状与血压相称，高血压病史10+天，但按患者观察的变化不岂止10+天，之前舒张压70+mmHg，逐渐80+mmHg，就叫发展中高血压。
需要鉴别的疾病有胃食管反流性胃炎，此病活动时不受影响，但夜间需高枕头，用反流性食管炎可接受；还需与胆囊炎鉴别，胆囊炎吃油腻的东西疼痛，患者虽胆囊已经切除，但可能胆管阻塞发炎疼痛。
患者尿常规无尿蛋白，潜血可疑，红细胞0-3个，白细胞2+，需复查，查清楚蛋白与潜血的关系，是否有炎症等。
患者肌酐56umol/L，要计算eGFR，若肾功能下降，在降压药物方面可酌情选用对肾脏有保护功能的药物。
既往“慢支炎”的病史从病史、查体、胸部CT结果均不支持，需再次核实，但患者确有担负咳嗽病史，予以抗生素治疗可好转，此次入院超敏C反应蛋白升高，炎症、免疫相关检查不能放过。
积极追踪RAAS检查结果，完善餐后2小时血糖、炎症、免疫相关检查、动态心电图、冠脉CTA，对于患者既往“反复咳嗽”的情况，可完善肺功能检查，尿常规要复查。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班班长六盘水市高血压诊疗中心医院高血压科主治医生赵叶预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇