年03月21日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，受六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽邀请，到医院高血压科病房进行教学查房。
晚上七点，梅丽、高血压科主任莫国毅带领全科医务人员（其中朱媛、刁速参加过省中心短期进修学习班学习过）在示教室等待查房。省中心第三十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员，共计30余人跟随学习。
作为省中心第十四批进修学习班班长，我带领着我们六盘水的三名同班同乡学员昝贵连、陈嘉杰、安廷会一起参加学习。3个月的进修学习即将结束，还能有幸再次跟随余振球教授学习，且到自己工作的阵地，更加的倍感亲切和荣幸。
一、病历资料周星池汇报病例级规培学员、管床医生周星池脱稿汇报病例，主治医生娄伦生进行补充。病例资料整理如下：
（一）汇报病例患者36岁，男，因“发现血压升高6+年，头昏、腹痛20+天”入院。
1、病史现病史：6+年前患者体检发现血压升高（具体不详），之后未正规诊治，偶测血压最高达/mmHg，大小便及生活习惯如常，间断口服“硝苯地平”控制血压持续至今，口服药物时间少，仅头昏发作时口服。
20+天前患者无明显诱因再次出现头昏、腹痛，伴夜尿增多，约1-3次/晚，无头痛、眼花，无感冒、咳嗽，无畏寒、发热，无明显性格改变，腹痛呈间歇性胀痛，餐后疼痛加重，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便，院外未予特殊处理，未进一步诊治，就诊我院急诊，急诊以“高血压、胆囊炎”收住我科，患者病来精神、饮食及睡眠尚可，小便如上述，大便如常，体重无明显增减。
既往史：否认“糖尿病、肾病、支气管哮喘、冠心病”等病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无外伤史，无特殊疾病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：患者平素口味一般，吸烟史10+年，约40支/日，饮酒史10+年，约半斤/天。
家族史：患者奶奶级父亲均患高血压，具体患病年龄不详。
2、查体脉搏88次/分，右上肢血压/mmHg,左上肢血压/mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/mmHg。神清，体型偏胖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
3、辅助检查血常规（-03-13急诊）：RBC5.0T/L，Hb.00g/L，WBC7.89G/L，PLTG/L。
尿液检查（-03-14急诊）：PRO3+，BLD1+，RBC0-2个/ull。
患者血生化检查详见表1。
表1血生化检查结果微量白蛋白（24小时尿）；.63mg/24h↑。24小时尿总蛋白.43mg/24h↑。
24小时尿（03-20）量1.27L，钾16.31mmol/L。
甲功：T31.2nmol/l，Tnmol/l，TSH4.75↑mIU/L。
凝血功能、D-二聚体均正常。
卧位RAAS：肾素活4.9ng/ml/hr↑，醛固酮.14pg/ml，ARR3.39。
立位2小时RAAS:肾素活性6.13ng/ml/hr↑，醛固酮.10pg/ml，ARR2.91。
心电图：窦性心律HR88次/分，伴随ST-T低下的左室肥大，左房肥大。
现场复查心电图心脏彩超：左房内径46*59mm,左室舒张末期内径64mm,左室后壁厚度13mm,室间隔厚度13mm,左室射血分数：41%。提示：（1）左心大，左室壁增厚，左室壁收缩活动普遍减弱，二尖瓣轻度反流，左室收缩、舒张功能降低。（2）右房大，三尖瓣中度反流，CW估测肺动脉收缩压约60mm。（3.）心包腔积液。
颈部血管超声：双侧颈部动脉内中膜毛躁增厚，斑块形成。
肾血管超声：右肾动脉起始段血流阻力增高。
腹部超声：胆囊壁毛躁，囊内中高回声：息肉样病变？
24小时动态血压：全天血压平均值：/mmHg,白天血压平均值：.5/.8mmHg,夜间血压平均值：.3/.0mmHg，昼夜血压变化节律：SYS夜间下降0.8%。
胸部正侧位片：心影稍增大。
头颅CT:双侧基底节区陈旧性脑梗塞，四叠体池区小脂肪瘤。
全腹部CT：胆囊炎，少量腹腔积液，右侧微量胸腔积液。
4、初步诊断1）高血压病：原发性？继发性？
2）腹痛原因
3）慢性胃炎
5、治疗方案控制血压：硝酸甘油注射液5mg/天微量泵泵入
硝苯地平控释片30mgqd
厄贝沙坦片mgqd
琥珀酸美托洛尔47.5mgqd
螺内酯20mgqd
调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mgqn
改善循环：前列地尔、血塞通
5、查房目的患者年轻，入院时有胸闷、气促症状，结合脑钠肽结果，考虑存在心衰，结合肌酐及24小时尿蛋白，考虑存在高血压肾功能损害，目前考虑原发性高血压可能性大，但不除外继发性高血压可能。目前用有四种降压药，血压控制不好，中午时段较高，特请余教授综合指导诊断及治疗。
（二）教授查房赵叶点评周星池病例汇报1、点评听完病历汇报后，余振球教授让我先就规培学员汇报情况的缺点进行点评
1）高血压原因鉴别症状未描述。患者高血压病史6+年，当时发现血压升高之前有无咽痛、发热、咳嗽等，炎症性高血压如急性肾小球肾炎的鉴别，有无心悸、出汗、皮肤苍白，嗜铬细胞瘤鉴别，有无乏力、四肢酸软、血尿、浮肿，肾性高血压鉴别；有无明显头晕、头痛、耳鸣等，了解有无高血压本身症状及与脑血管损伤症状鉴别，有无胸闷、气促、心悸，了解有无高血压本身症状及与高血压心脏损害疾病鉴别，有无夜尿增多，了解是否为原发性醛固酮增多症。
2）靶器官损害症状未描述。近期夜尿、白昼尿情况需再次描述，近期夜尿情况，了解有无高血压肾脏器官损害。
3）病史不详细。患者高血压病史6+年，6+年前血压情况未交待。
4）一些重要数据未汇报或汇报不全。如血钾、肌酐、肌酐清除率，左室舒张末期容积，高血压四项结果等。高血压病史需计算体重指数。
5）诊疗经过及用药情况未汇报详尽。
余振球点评2位学员表现余教授接着点评，现予以表扬：
1）赵叶点评的很仔细了，在我们省中心时学到真东西了。
2）这个规培生很优秀。这个患者复杂程度超过北京，贵阳高血压也没有这么重的患者。一年级的规培学员就能按顺序背诵出来，这一点是非常不错的。
不足的地方：
1）要养成背数字习惯。
余振球问：患者左室舒张末期内径多少？
周星池答：51mm。
余振球立即纠正：该患收缩末期内径54mm，舒张末期内径62mm。正常男性舒张末期内径应小于55mm，患者的心脏已经大很多了。
2）第二个缺点就是逞强。要背就背准确，如果上级医生未翻阅病历资料就会被带偏。
3）腹痛描述不准确。腹痛部位、性质、持续时间、缓解方式需仔细描述。B超提示胆囊炎患者，查体时需汇报墨菲氏征、压痛、反跳痛等情况。
4）既往史缺项目。既往血压情况要写，即便既往没量个血压，也需把这句话写上。
2、核对病史并分析余振球向学员们示范高血压问诊，以时间为轴询问既往血压情况。
1）高血压病程余振球问：你多大了？
患者答：36岁
问：上学是否量过血压？是多少？
答：高三时量过，血压/80mmHg。
问：初中、刚上高中时量过血压没有？
答：没测过。
（患者初中、刚上高中时未测血压，高三时人生首次测血压就是高血压，由此高血压病程由6年，变成至少18年。这也就能够解释清楚患者心脏大、肾功能不好等靶器官损害严重的原因。）
余振球问：你高中毕业量过血压没有？
患者答：没有。
余振球问：你参加工作量过内没？
患者答：没有。
2）高血压原因①病史分析：问出血压变化的拐点，这个时候是做鉴别诊断的最好时机。高血压原因的鉴别诊断，要从初中、高中期间开始问起。
余振球问：你上初中、高中时候，爱着凉、感冒、咳嗽、咳痰吗？
患者答：没有。
问：小时候爱发烧、感冒吗？
答：不爱感冒。
（为求病史准确，特意让患者接通其母亲电话，询问患者足月生产，新生儿时期至今很少感冒、发热，并无长时间发热、感冒病史。因此炎症性高血压暂时不考虑。）
余振球问：上高中时起夜几次？
患者答：不起夜。
问：当时发现血压高有什么症状没有。
答：没有什么症状，当时休息了好久，复查正常了，就给我通过了。
（如前面说到的，病程早期无夜尿增多、头痛、乏力等不适，原发性醛固酮也不考虑。）
②分析原发性高血压危险因素
余振球问：你什么时候开始抽烟、喝酒的？
患者答：都是高中毕业以后
问：小时候吃盐多吗？
答：不多。
（抽烟、饮酒之前就得高血压，高血压原发性危险因素没有，继发性高血压相关症状也未问出，该患者的病因诊断仅能依靠药物治疗情况及检查结果来进行分析、判断。）
③从高血压对不同降压药物反应推断原因。
余振球问：后来再量血压是什么时候？
患者答：年，在一个医生朋友家玩，我说我有高血压，他就给我量，就是/99mmHg。
余振球问：你什么时候开始吃降压药？
患者答：就是那一年，我那个朋友建议我吃药的。（意味着前面12年都未治疗，所以患者患心血管疾病就是意料之中的。）
问：年有什么症状没有？
答：没有什么症状。
问：头晕、头痛有没有？
答：没有，要说有，就是中午的时候感觉没力气，想睡觉，但睡好也还是没力气，下午点就好了。
问：那时候每天晚上起夜几次？
答：当时不起夜，，无发热情况。
（患者当时有乏力情况，需警惕低血钾、原发性醛固酮增多症等。）
余振问：年你吃的什么降压药？吃完后血压能降多少？
患者答：吃硝苯地平缓释片，血压能降至/90mmHg。
（余教授讲解知识点，这符合降压药物第二条规律：一种降压药物，高压能降10-20mmHg，低压能降5-10mmHg。）
余振球问：这个降压药你吃多久停的？
患者答：吃了半年，感觉血压还是没有下来就停了。一直到今年，断断续续的在吃。
问：每年大概吃几个月。
答：加起来估计就2个月左右。
（至少18年高血压病程，前12年未用药，后6年不规律服药，血压最高达/99mmHg，心、脑、肾损害在情理之中。）
余振球问：你还吃过其它降压药吗？
患者答：没有，就一种。
余振球问：这次入院血压多少？先加的什么降压药？加完后血压如何？
周星池答：入院时是/90+mmHg，先加硝苯地平控释片，加完后血压早上在/80-90mmHg，但用的有硝酸甘油。）
问：硝酸甘油怎么用的？
答：每天用5mg，血压降至/90mmHg就停了。
问：硝酸甘油每天泵完以后怎么处理的？
答：就按时吃口服药，后面逐渐加了厄贝沙坦片、琥珀酸美托洛尔。
（余教授讲解，硝酸甘油用量是5-10ug/min起始，观察血压逐渐加量至耐用量。作为一个34岁，以高血压为主的患者，是需要持续使用的，且该患者心血管疾病这么急、这么重，更加需要持续使用，一旦突然停用，冠状动脉痉挛，心绞痛发作，后果不可想象的。对于心衰的患者，则需要等胃肠道淤血好转，口服药物吸收有效才能换成口服的。）
余振球问：加厄贝沙坦片后血压下降多少？
管床医生答：下降不明显。
（加用ARB血压下降不明显，这是好事，为什么？因为可以排除肾动脉狭窄，如果加了ACEI/ARB类降压药物，血压下降幅度过大，那就得高度怀疑肾动脉狭窄）
问：琥珀酸美托洛尔缓释片加之后血压如何？
答：加用后早上血压可以，中午血压就开始高上来。
问：几点钟吃琥珀酸美托洛儿？那下午血压如何？
答：八点半左右吃，大概中午12:00左右测血压在/mmHg。下午血压未能回答。
（余教授指出，用词要准确，不要有大概、左右等词语，定要咬文嚼字。如果说吃美托洛尔血压升高了，那就高度怀疑嗜铬细胞瘤，那我们就应该服用琥珀酸美托洛尔后每隔1-2小时量一次血压，或者背动态血压来抓证据，如果说没加β受体阻滞剂，中午血压也高，那怀疑嗜铬细胞瘤的程度就下降。强调一点，患者这么高的血压，应该要有血压监测记录。）
④从患者检查结果分析高血压原因。
患者立卧位肾素均是升高的，要考虑到高肾素型高血压，比如肾动脉狭窄、肾素细胞瘤、肾功能损害等，可完善腹部CT检查排查肾素细胞瘤，刚好也能看一下是否有嗜铬细胞瘤。
甲状腺功能TSH↑，如果T3、T4↓或者T3、T4正常低值，均可引起TSH升高，而该患者T3、T4结果还偏高，逻辑说不过去，建议复查。甲亢、甲减都会引起血压升高，而桥本氏甲状腺炎患者一开始是甲亢，后面变成正常，然后变成甲减。
患者尿常规提示有蛋白3+、潜血+-。一般来说，蛋白多、潜血少，考虑高血压肾脏损害，且患者24小时尿蛋白明显升高，要注意肾功能保护；如相反，潜血多、蛋白少，要考虑肾小球肾炎，可做24小时红细胞计数检查判断。
24小时尿钾尿钾，计算下来，患者24小时尿钾为20.7/24h，同时血钾4.13mmol/l，故尿钾不高。
高尿钾判断：
当血钾≧3.5mmol/L，24小时尿钾大于50mmol；
当3.5mmol/L＞血钾≧3.0mmol/L，24小时尿钾大于25mmol；
当3.0mmol/L＞血钾，24小时尿钾大于20mmol。
3）心血管危险因素患者有高血压、吸烟、高血脂、高同型半胱氨酸，合并心血管疾病，患者属于很高危人群。餐后2小时血糖需作为常规项目认真查。
4）靶器官损害和心血管疾病脑：头颅CT提示双侧基底节区陈旧灶，脑血管疾病明确。
肾脏：按患者入院时血肌酐umol/L，计算eGFR42.22ml/min，属于CKD3期，肾功能损害也是明确的。
心脏：余振球带领大家询问心脏疾病相关病史。
①从病史着手问心脏疾病相关症状。
余振球问：胸闷、胸痛有没有？上楼能上几层？
患者答：最近一口气上2-3层感胸闷、气短。
问：只能上2-3层有多久了？
答：一个月，一个月以前能上7-8层。
（余教授指出，这是一个急的问题，不能用高血压解释。这段时间没吃药，来的时候血压这么高，如果高血压引起的症状，应该是一个渐进的过程，冰冻三尺，非一日之寒，要用冠心病、心衰能够解释。这是有数据可以证实，左室壁收缩活动普遍减弱，EF41%，心电图有改变，V4-V6ST段明显下移，广泛T波低平。这种心电图改变，常见于缺血、左室肥厚伴劳损。建议在背24小时动态心电图之前立即复查心电图，了解目前到底有无进一步的ST段下移，如果没有，则考虑劳损。）
②分析腹痛与心脏疾病的关系
针对患者有腹痛，B超提示胆囊炎、胆囊壁毛躁、未见结石，这要问清楚，腹痛和心脏病是息息相关的。
进一步核实病史：患者为剑下疼痛，最主要为吃完晚饭后2-3分钟开始疼痛，走路时有腹痛；有腹胀不适，也是吃完饭之后，每次10多分钟，最近1月经常发作，血压下降后胀痛缓解了。
这一回答，余教授激动的立马从板凳上站了起来，说到，同学们，这一段腹痛病史询问太有价值、太漂亮了。并分析到：胃病中胃炎、胃溃疡，必须是胃内容物消化掉腹痛才能缓解，一般不会十多分钟缓解，腹痛、腹胀是两回事，腹胀可能是右心衰，胃肠淤血所致，患者刚好腹胀也就是这个月，这就支持冠心病、心绞痛。但还需要警惕夹层。我们大家差点都被患者B超提示胆囊炎所带偏方向了。
所以目前主诉应该这么写：发现血压升高18+年，活动时胸闷、气短1+月。这让别人一看，冠心病、心衰均上了主诉。
3、知识点讲解目前心脏彩超提示有：右房大，三尖瓣中度反流，肺动脉高压，心包积液，二尖瓣轻度反流，左室壁收缩活动普遍减弱，要怀疑冠心病的哪一型呢？
年世界卫生组织把冠心病分为5型：1）心绞痛型；2）心肌梗死型；3）隐匿性或无症状型；4）缺血性心肌病；5）猝死。
猝死型排除，心肌梗死排除（心肌坏死标记物不高），无症状型排除（患者有症状），缺血性心肌病排除（患者既往无心肌梗死、长时间心肌缺血的病史）。
剩下的就是心绞痛。心绞痛分为不稳定性心绞痛、稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛有包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛和变异性心绞痛。
冠心病影响室壁活动血液排不出去，出现急性左心衰症状，同时出现左室舒张末期压力高，压力传到左房，左房压力升高，从而肺动脉压力高。
余振球问肺梗死心电图特点？
我立即回答：当有肺动脉高压和右室压力升高时，可出现V1-V2甚或V4导联T波倒置和ST段异常、SIQIIITIII征（就是I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。（该患者I导联无S波，III导联无Q波，V1-V3导联T波无倒置，且该患者D2聚体正常，故不支持。）
患者心电图V1导联P波先向上、后向下，向下的叫Ptfv1（终末电势），大于0.04mm.s时提示左房肥大。
复查患者心电图发现V4-V6导联ST段压低更明显，目前已经使用β受体阻滞剂，排除年轻人心率快、交感张力增高所致的ST段改变。故该患者需按不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征进一步检查及处理。还要再复查心肌坏死标记物。
该患者最后还是要考虑继发性高血压：高肾素型高血压待排、嗜铬细胞瘤待排。
假设患者高中毕业就是高肾素型高血压或嗜铬细胞瘤，肾素升高对靶器官损害更严重，18年来存活率不高。患者也可能是现有原发性高血压，最近因为继发性高血压血压波动大、难控制。
治疗方面，目前内分泌性高血压未查清楚，按规矩很多药物是不建议使用的，但患者目前心衰有比较重，要做好权衡利弊，以保障患者最大健康利益。
①目前患者心功能不好，钙拮抗剂需换成非洛地平缓释片，对心脏保护作用更强。
②ACEI/ARB已经排除禁忌症，可以使用，还能降低尿蛋白。
③若排除嗜铬细胞瘤，β受体阻滞剂也能继续用。
④硝酸脂类药物也有降血压作用，对冠脉和心衰也比较好。
⑤螺内酯作为心衰治疗常用药物，CKD3期患者慎用，CKD4期、5期禁用。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班班长六盘水市高血压诊疗中心医院高血压科主治医生赵叶预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇